Craniosténoses et malformations cranio-faciales

Centre de référence des craniosténoses et malformations cranio-faciales (CRANIOST)

Centre de référence des craniosténoses et malformations cranio-faciales

L’unité de chirurgie craniofaciale de l’hôpital Necker-Enfants malades est un centre de référence de renommée internationale. Les travaux des fondateurs du centre, les professeurs Renier et Marchac, ont permis de bâtir les bases de la prise en charge clinique et chirurgicale actuelle de ces pathologies et de développer une recherche de leurs causes génétiques.

Depuis sa labellisation en 2006, l’équipe apporte un soin particulier à une prise en charge pluridisciplinaire cranio-faciale, associant en particulier les équipes de chirurgie plastique cranio-faciale et de neurochirurgie pédiatrique.

L’activité de chirurgie craniofaciale de l’hôpital Necker-Enfants malades est localisée à l’intérieur du service de neurochirurgie pédiatrique. Il s’agit d’une activité de chirurgie réparatrice aux complications neurochirurgicales.

Une des plus grandes cohortes au monde (4500 craniosténoses opérées) est suivie dans l’unité, avec plus de 200 opérations annuelles sur une file active de 1270 patients, avec environ 370 de nouveaux patients. Environ 1200 consultations relatives à ces patients sont dispensées chaque année avec environ 35% de patients hors –région, et 15% de patients étrangers. Le nombre d’interventions annuelles ne cesse d’augmenter, du fait du recrutement et des interventions itératives sur certains patients.

Ce centre de référence est affilié à la filière de santé maladies rares TETECOU et au réseau européen de référence (ERN) on craniofacial anomalies and ENT disorders (ERN CRANIO)

Médecins
responsables

Michel Zérah

Médecin responsable
Michel Zérah

Médecin référent
Giovanna Paternoster

Médecin référent
Eric Arnaud

En cas
d’urgence

Le centre a pour mission :

  • d’établir un diagnostic avec certitude grâce à une équipe spécialisée ;
  • de proposer un traitement personnalisé à partir d’une prise en charge multidisciplinaire ;
  • de former les parents des patients et leurs familles ;
  • de prévenir les complications ;
  • d’assurer la continuité de la prise en charge jusqu’à l’âge adulte ;
  • de développer des programmes de recherche clinique et fondamentale au niveau national et international ;
  • d’étudier les mécanismes physiopathologiques et étiologiques sous-jacents à ces malformations ;
  • de développer des nouvelles techniques et outils chirurgicaux ;
  • de diffuser le savoir et les bonnes pratiques médicales ;
  • de développer un réseau de soin en collaboration avec les associations de malades.

 Qu’est-ce qu’une craniosténose ?

La craniosténose est une anomalie primitive de croissance du squelette crânien associée à la fermeture prématurée d’une ou plusieurs sutures crâniennes. Il existe diverses formes de craniosténoses sans et avec atteinte du massif facial ou des extrémités (syndromes de Crouzon, Pfeiffer, Saethre-Chotzen, Apert…).

Les craniosténoses posent un problème :

  • morphologique : une dysmorphie crânienne, et faciale
  • fonctionnel : un conflit de croissance entre crâne et cerveau.

Cela peut avoir un retentissement mental, visuel et psychologique si le traitement n’est pas suffisamment précoce.

Craniosténose sagittale (scaphocéphalie)

La scaphocéphalie isolée est une forme non syndromique de craniosynostose caractérisée par une fusion prématurée de la suture sagittale.

Epidémiologie

C’est une malformation relativement fréquente correspondant à 50% de tous les cas de craniosynostose non syndromique et ayant une incidence annuelle de 1/5 000 naissances viables. Les garçons sont plus souvent atteints que les filles avec un rapport de 3.5:1. De manière inattendue, la fréquence de jumeaux atteints est anormalement élevée.

Description clinique

La fusion prématurée de la suture sagittale résulte en une élongation compensatrice antéropostérieure du crâne. La longueur crânienne moyenne est significativement augmentée et la suture sagittale est plus large que la normale. Un bombement frontal et une proéminence occipitale peuvent se produire, qui dépendent de l’étendue de la fusion prématurée. L’élévation de la pression intracrânienne est rare et l’intelligence est habituellement normale.

Etiologie

La cause sous-jacente de scaphocéphalie isolée n’est pas encore déterminée même si une mutation dans le gène TWIST1 (7p21) a été rapportée dans un seul cas. Cependant, il a été montré que le taux de concordance chez les jumeaux monozygotes était de 30% suggérant que quelques cas pourraient être génétiquement déterminés alors que des facteurs environnementaux seraient impliqués dans d’autres.

Méthode(s) diagnostique(s)

Le diagnostic est basé sur l’examen clinique, l’examen radiologique, la tomodensitométrie 3D et/ou l’IRM du crâne.

Diagnostic(s) différentiel(s)

La synostose sagittale peut être isolée ou faire partie d’un syndrome (comme la scaphocéphalie familiale avec synostose radio-ulnaire ou une craniosynostose sagittale avec malformation de Dandy-Walker et hydrocéphalie ; voir ces termes). L’absence d’autres anomalies dans le cas de la scaphocéphalie isolée permet de différencier les formes syndromiques des formes non syndromiques.

Conseil génétique

La majorité des cas sont sporadiques mais des cas familiaux avec un mode d’hérédité autosomique dominant ont été décrits (6% de tous les cas).

Prise en charge et traitement

La prise en charge comporte une chirurgie reconstructrice de la voûte crânienne qui permet de corriger la forme du crâne.

Pronostic

Les résultats de l’opération sont habituellement bons avec des patients présentant une intelligence et un développement psychomoteur normaux.

Craniosténose métopique (trigonocéphalie)

La trigonocéphalie isolée est une forme de craniosténose non syndromique liée à la fusion prématurée de la suture métopique.

Epidémiologie

L’incidence annuelle est estimée à 1/15 000 naissances. Les garçons sont plus souvent atteints que les filles avec un sex-ratio de 2 :1. De manière inattendue, la fréquence de jumeaux trigonocéphaliques est anormalement élevée.

Description clinique

La fusion prématurée de la suture métopique résulte en une déformation de la portion antérieure de la boîte crânienne qui donne au front un aspect triangulaire. Dans les formes légères, seul un épaississement de la suture métopique est visible. Par contre, dans les formes les plus sévères un rétrécissement marqué des régions frontales et temporales affecte les bords supraorbitaires conduisant ainsi à un hypotélorisme. Le développement psychomoteur des patients est habituellement normal et la majorité des cas sont modérés.

Etiologie

La cause génétique sous-jacente de la trigonocéphalie isolée n’est pas encore connue. Cependant, il a été montré que le taux de concordance de trigonocéphalie isolée chez les jumeaux monozygotes était de 43%, ce qui suggère qu’à la fois des facteurs génétiques et environnementaux pourraient être impliqués dans l’étiologie de la maladie.

Méthode(s) diagnostique(s)

Le diagnostic est basé sur l’examen clinique, l’examen échographique et sur les radiographies, la tomodensitométrie 3D et/ou l’IRM du crâne. Comme la fusion de la suture métopique se produit normalement durant la petite enfance, des radiographies doivent être effectuées avant l’âge de 6 mois afin d’éviter un diagnostic erroné. La fusion prématurée de la suture métopique peut se produire à la fois dans les formes syndromiques et non-syndromiques de synostose.

Diagnostic(s) différentiel(s)

Le diagnostic différentiel inclut la trisomie 13 et d’autres anomalies chromosomiques (monosomie distale 9p et 11q) ainsi que le syndrome C (voir ces termes), et est basé sur la présence d’anomalies multiples, comme une dysmorphie faciale, des anomalies d’organes et un déficit intellectuel dans les formes syndromiques. L’embryopathie à l’acide valproïque (voir ce terme) doit être également évoquée dans le diagnostic différentiel. En effet, l’exposition in utero à l’acide valproïque mène habituellement à la trigonocéphalie qui, dans ce cas-ci, est souvent associée à un déficit intellectuel et à des traits dysmorphiques.

Conseil génétique

La plupart des cas sont sporadiques mais des formes familiales ont été rapportées dont la transmission serait autosomique dominante (représentant 7-8% de tous les cas).

Prise en charge et traitement

La chirurgie est le seul traitement pour la correction de la déformation crânienne. Une orbitocranioplastie primaire est effectuée selon différentes techniques, dont le remodelage avec fixation métallique ou l’écartement de la région frontale par greffe osseuse primaire et par utilisation de plaques résorbables pour la fixation des os de la face. L’expansion antérolatérale de l’arcade supraorbitaire et la stabilisation de la reconstruction par l’intermédiaire d’une greffe osseuse et d’une fixation résorbable, donne les meilleurs résultats esthétiques avec un faible taux de ré-intervention.

Pronostic

Les résultats cliniques obtenus sur des patients opérés sont habituellement satisfaisants et particulièrement dans les formes modérées, une ré-intervention est rarement nécessaire. La récidive d’une arête métopique proéminente peut se produire dans quelques rares cas.

Craniosténose coronale (plagiocéphalie)

La plagiocéphalie synostotique (PS) isolée est une forme non syndromique de craniosynostose liée à une fusion prématurée d’une suture coronale conduisant à une déformation du crâne et à une asymétrie faciale.

Epidémiologie

L’incidence annuelle est estimée à environ 1 sur 10 000 naissances.

Description clinique

La PS isolée se caractérise par une fente palpébrale homolatérale arrondie, une racine nasale déplacée homolatéralement, des bosses frontales contre-latérales et une asymétrie crânienne. Dans quelques cas, une légère hypoplasie faciale et une macrocéphalie ont été observées. Une surdité unilatérale ou bilatérale ainsi qu’un retard du développement ou des troubles de l’apprentissage ont également été rapportés. Dans une étude récente il a été rapporté que des troubles fréquents du champ visuel et du mouvement de l’oeil affectaient 50% des enfants atteints de PS isolée.

Etiologie

Il a été montré que la majorité des cas familiaux ainsi que quelques cas sporadiques étaient dus à une mutation P250R récurrente du gène FGFR3 qui code le récepteur-3 aux facteurs de croissance fibroblastique (FGFR3; 4p16.3). La variabilité intrafamiliale du phénotype causé par la mutation P250R peut conduire au sein de la même famille à des patients présentant soit une plagiocéphalie soit une brachycéphalie. Cependant, les mutations FGFR3 n’ont été identifiées que dans un nombre limité de patients (7-10%); dans la plupart des cas l’étiologie est inconnue et semble ne pas être déterminée génétiquement. L’implication de forces déformationnelles intra-utérines a été démontrée mais d’autres facteurs déterminants, comme des anomalies hématologiques ou métaboliques de la mère, pourraient également jouer un rôle dans l’étiologie de la maladie.

Méthode(s) diagnostique(s)

Le diagnostic est basé sur l’examen clinique et l’évaluation radiographique, la tomodensitométrie 3D et/ou l’IRM du crâne. Il est également recommandé d’effectuer un criblage moléculaire de la mutation FGFR3 puisque cette mutation pourrait être associée à d’autres anomalies (légère brachydactylie et fusion des os carpiens et tarsiens) détectables exclusivement lors de la radiographie des membres.

Diagnostic(s) différentiel(s)

La PS isolée doit être clairement différenciée de la plagiocéphalie positionnelle, une forme fréquente de plagiocéphalie attribuée à la position au coucher, qui n’implique pas les sutures et qui, habituellement, ne requiert pas de traitement chirurgical. Le diagnostic différentiel inclut les syndromes associés à la fusion prématurée d’une suture coronale (les syndromes de Crouzon, de Pfeiffer et de Saethre-Chotzen ; voir ces termes). Leur distinction réside en grande partie dans la présence d’anomalies des membres dans les formes syndromiques. L’identification de la mutation P250R pourrait être utile pour le diagnostic différentiel de la plagiocéphalie synostotique.

Conseil génétique

La plupart des cas sont sporadiques mais des formes familiales (2-3% de la totalité des cas) avec une transmission autosomique dominante ont été rapportées.

Prise en charge et traitement

Le traitement le plus approprié pour une PS isolée est la correction chirurgicale par crâniotomie bifrontale. Il est indispensable de contrôler correctement l’ouïe et la vision avant et après l’opération.

Pronostic

La chirurgie d’expansion crâniale à des stades précoces durant la petite enfance résulte habituellement en une intelligence normale dans l’enfance et l’adolescence. Cependant, l’impact de la chirurgie reconstructrice dans la fonction visuelle n’a pas encore été évalué.

Craniosténose coronale (brachycéphalie)

La brachycéphalie isolée est une craniosynostose non syndromique relativement fréquente, liée à une fusion prématurée des deux sutures coronales. Cette fusion conduit à une déformation crânienne avec un front plat et large, et des crêtes coronales palpables.

Epidémiologie

L’incidence annuelle à la naissance oscille autour de 1/ 20 000.

Description clinique

La déformation du crâne se caractérise par un raccourcissement du diamètre antéropostérieur associé à une augmentation compensatrice de la largeur bitemporale. Un abaissement supraorbitaire et une exophtalmie peuvent également être rencontrés. La brachycéphalie peut être asoociée à des anomalies faciales : hypoplasie de la partie médiane de la face, hypertélorisme léger et protubérance des fosses temporales. Une pression intracrânienne (PIC) élevée est fréquente, qui si elle n’est pas traitée, peut conduire à un déficit intellectuel. Chez les adultes, une PIC élevée s’associe à des défauts osseux en l’absence de traitement.

Etiologie

La part de la génétique dans le développement de la brachycéphalie non syndromique n’est toujours pas connue. Bien que la majorité des cas soit sporadique, des formes familiales (comptant pour 14% des cas) ont été rapportées, présentant, dans environ 10% des cas, un mode de transmission dominant. De plus, des mutations P250R récurrentes du gène FGFR3 (4p16.3), héritées du père, ont été identifiées dans 74% des cas familiaux mais aussi dans 17% des cas sporadiques. Parmi les patients portant la mutation P250R, les filles sont plus sévèrement et plus fréquemment atteintes que les garçons (rapport filles/garçons de 2:1) et présentent habituellement une perte légère de l’audition. Des anomalies radiologiques mineures, comme une brachydactylie ou une fusion des os métacarpiens, peuvent aussi survenir chez des individus portant la mutation du gène FGFR3. Récemment, un cas de brachycéphalie isolée avec une mutation dans le gène TWIST 1 (7p21) a été décrit, mais dans la plupart des cas restants aucune origine génétique n’a été confirmée. Divers autres facteurs pourraient être à l’origine de la maladie, dont des contraintes mécaniques pendant la grossesse et après la naissance.

Méthode(s) diagnostique(s)

Le diagnostic est basé sur l’examen clinique, les études radiologiques, la tomodensitométrie 3D et/ou l’IRM du crâne. Pour toutes les familles avec des formes non syndromiques de brachycéphalie, le criblage moléculaire est recommandé. En effet, l’issue morphologique et fonctionnelle post-opératoire semble être meilleure chez les individus ne portant pas la mutation FGFR3.

Diagnostic(s) différentiel(s)

La distinction clinique entre les formes syndromiques et non syndromiques de brachycéphalie est souvent difficile à cause de la variabilité phénotypique des patients portant la mutation P250R. Malgré le fait que l’apparence du crâne de certains patients puisse évoquer les syndromes de Saethre-Chotzen ou de Pfeiffer, l’absence d’anomalies évidentes de la main et/ou des pieds est un signe de brachycéphalie non syndromique. Une protubérance marquée des fosses temporales, rencontrée principalement chez les filles portant la mutation FGFR3, pourrait orienter le diagnostic différentiel.

Prise en charge et traitement

Le traitement de choix pour améliorer la forme du crâne et augmenter le volume intracrânien est la chirurgie reconstructrice de la voûte crânienne qui conduit habituellement à une diminution de la PIC. Une identification précoce de la perte de l’audition permet une intervention à temps lorsqu’elle est nécessaire.

Pronostic

Le pronostic intellectuel des patients après chirurgie d’expansion crânienne est habituellement bon. Cependant, les patients portant la mutation FGFR3 ont un risque cinq fois plus élevé de devoir subir une deuxième opération et présentent des résultats post-opératoires moins bons que les non-porteurs.

Syndrome de Saethre-Chotzen

Le syndrome de Saethre-Chotzen (SCS) est une craniosynostose héréditaire caractérisée par une synostose coronale unilatérale ou bilatérale, une asymétrie faciale, un ptosis, un strabisme et de petites oreilles avec une racine de l’hélix proéminente, parmi d’autres manifestations moins fréquentes.

Epidémiologie

La prévalence varie entre 1/25 000 et 1/50 000 naissances.

Description clinique

Le SCS a un spectre variable de manifestations. Le SCS classique se manifeste à la naissance par une synostose des sutures coronales (ou moins souvent, des sutures sagittales, métopiques ou lambdoïdes), résultant en une forme anormale du crâne, une asymétrie faciale, une implantation frontale basse des cheveux, un ptosis, un strabisme, une sténose du canal lacrymal et de petites oreilles avec une racine de l’hélix proéminente. Une brachydactylie, des orteils larges, une syndactylie partielle cutanée des deuxièmes et troisièmes doigts de la main, et une duplication de la phalange distale du gros orteil sont aussi souvent rencontrés. Il n’y a pas de déficit intellectuel dans la plupart des cas, mais un retard de développement léger à sévère a été rapporté. Certains patients peuvent présenter une perte auditive de conduction et/ou neurosensorielle au cours de l’enfance. Les manifestations les moins fréquentes incluent une petite taille, un hypertélorisme, une fente palatine, une luette bifide, un maxillaire hypoplasique, des anomalies vertébrales, une apnée obstructive du sommeil et des malformations cardiaques congénitales. Des fusions vertébrales et une scoliose surviennent dans de rares cas. Un phénotype sévère caractérisé par une craniosynostose, des anomalies de segmentation des vertèbres et une hypoplasie/agénésie du rayon radial ont été rapportés. Les phénotypes légers incluent des patients présentant un ptosis ou un blépharophimosis avec ou sans craniosynostose et syndrome de Robinow-Sorauf. Une pression intracrânienne (PIC) élevée associée à des cas sévères de synostose peuvent conduire à des céphalées, une perte visuelle, des convulsions et un décès en l’absence de traitement.

Etiologie

Le SCS est dû à des mutations ponctuelles ou à des délétions impliquant (ou supprimant complètement) le gène TWIST1 (7p21), qui code pour un facteur de transcription hélice-boucle-hélice basique (bHLH) responsable de la détermination et de la différenciation de la lignée cellulaire. Les mutations perte de fonction de ce gène conduisent à l’induction d’une fusion prématurée des sutures crâniennes. Les délétions du gène causent des phénotypes plus sévères, généralement associés à des retards neurocognitifs significatifs. Des mutations dans les gènes FGFR3 (4p16.3), FGFR2 (10q25.3-q26) et TCF12 (15q21) ont été rapportées comme causant des conditions incluant une synostose, et partageant des similarités avec le SCS au niveau phénotypique.

Méthode(s) diagnostique(s)

Le diagnostic se base surtout sur la présence de données cliniques caractéristiques. La tomodensitométrie de la tête et les radiographies sont utiles pour caractériser les anomalies du crâne, de la colonne vertébrale et des membres. Le dépistage génétique moléculaire peut identifier une mutation ou la délétion de TWIST1, ce qui confirme le diagnostic.

Diagnostic(s) différentiel(s)

Bien que plusieurs caractéristiques (telle que la syndactylie 2-3 de la main) soient uniques au SCS, les diagnostics différentiels incluent d’autres formes syndromiques de craniosynostose, telle que le syndrome de Muenke, le syndrome de Baller-Gerold, le syndrome de Pfeiffer et la maladie de Crouzon, ainsi que la synostose coronale unilatérale isolée.

Diagnostic prénatal

Le dépistage prénatal pour détecter une mutation de TWIST1 est rare, mais il peut être réalisé pour les familles possédant une mutation connue, ou lorsque l’échographie révèle une craniosysnostose d’étiologie inconnue.

Conseil génétique

Le SCS se transmet selon un mode autosomique dominant. Le conseil génétique est précieux.

Prise en charge et traitement

Le traitement du SCS nécessite une prise en charge par une équipe craniofaciale avec un suivi jusqu’au début de l’âge adulte. En général, les patients doivent subir une cranioplastie au cours de la première année de vie afin d’augmenter le volume intracrânien et de restaurer une forme plus normale de la tête. Les augmentations récurrentes de la PIC peuvent nécessiter des procédures d’expansion chirurgicale supplémentaires. Au cours de l’enfance, une chirurgie de l’étage moyen du visage peut être nécessaire pour traiter une obstruction des voies respiratoires ou une malocclusion. Chez les patients présentant une fente palatine, une fermeture chirurgicale peut être réalisée dans le contexte d’autres malformations et une orthophonie peut être proposée si nécessaire. Des examens de routine pour surveiller la croissance faciale, la perte auditive et le développement psychomoteur sont requis, ainsi qu’un examen ophtalmologique régulier pour surveiller le strabisme, l’amblyopie ou le développement éventuel d’un papilloedème (indiquant une augmentation de la PIC). Des programmes d’intervention précoce doivent être proposés aux enfants présentant un retard du développement.

Pronostic

Le pronostic est excellent dans la plupart des cas, lorsque les patients sont traités et suivis précocement.

Syndrome de Crouzon

La maladie de Crouzon associe une craniosténose et une hypoplasie du massif facial.

Epidémiologie

La prévalence dans la population générale en Europe est estimée à 1/50 000.

Description clinique

La craniosténose est variable, mais le plus souvent plusieurs sutures sont concernées. La dysmorphie faciale est caractéristique avec un hypertélorisme, un exorbitisme (lié au double recul du maxillaire supérieur et du front) et une inversion de l’articulé dentaire. Un élément important est que la synostose crânienne est évolutive : habituellement peu ou pas visible à la naissance, elle apparaît vers l’âge de 2 ans et s’aggrave progressivement. Il existe cependant des formes précoces, congénitales, dans lesquelles l’hypoplasie maxillaire supérieure est très importante et responsable de difficultés respiratoires et d’un exorbitisme majeur pouvant menacer les globes oculaires par défaut d’occlusion palpébrale. Ces formes représentent peut-être une entité à part. L’hydrocéphalie et l’engagement des amygdales cérébelleuses sont fréquemment observés dans la maladie de Crouzon, et peuvent poser de difficiles problèmes thérapeutiques.

Conseil génétique

C’est un syndrome à transmission autosomique dominante, pour lequel on trouve une mutation du gène FGFR2 chez 60% des malades testés. Une forme particulière de maladie de Crouzon associée à un acanthosis nigricans (anomalies du derme à type de pigmentation cutanée) est liée à une mutation spécifique (Ala 391 Glu) dans le domaine transmembranaire d’une autre protéine de la même famille, FGFR3.

Prise en charge et traitement

Le risque d’hypertension intracrânienne (avec sa conséquence majeure, la cécité) est particulièrement important, menaçant deux patients sur trois. L’intervention, qui met à l’abri de ces complications, s’impose dans la majorité des cas dès que le diagnostic est posé. La stratégie chirurgicale, qui doit prendre en compte la craniosténose, la faciosténose et l’hypertélorisme, est à discuter cas par cas.

Syndrome de Pfeiffer

Une acro-céphalo-syndactylie associée à une craniosynostose, une hypoplasie de l’étage moyen du visage et une malformation des mains et des pieds, avec une expression clinique et une sévérité très variables. La plupart des patients affectés présente de nombreuses autres manifestations associées.

Epidémiologie

L’incidence annuelle du syndrome de Pfeiffer est de 1/100 000. Il affecte les individus masculins et féminins de la même manière.

Description clinique

Une forme anormale du crâne est généralement détectée pendant la période néonatale (par exemple par échographie prénatale). Les signes crâniens caractéristiques incluent une large voute crânienne, un occiput plat, un large front, un petit nez avec un pont nasal déprimé, un hypertélorisme orbital et une proptose. Le tableau clinique dépend de l’étendue de la craniosynostose (surtout bicoronale) et des troubles fonctionnels associés (respiratoires, otologiques, oculaires, neurologiques). Trois formes de syndrome de Pfeiffer (type 1, 2 et 3) ont été décrits. Le type 1, décrit comme le « syndrome de Pfeiffer classique » est la forme moins sévère, caractérisée par une hypoplasie légère à modérée de l’étage moyen du visage, des malformations mineures des mains et des pieds, une proptose oculaire absente ou légère, et un développement intellectuel habituellement normal. A l’inverse, les types 2 et 3 sont associés à des manifestations plus sévères, telles qu’une proptose extrême, une sténose ou une atrésie choanale, des anomalies des doigts et des orteils, une ankylose ou une synostose du coude, et des complications (hydrocéphalie et convulsions) conduisant à un pronostic plus réservé. Les autres complications incluent des anomalies du développement cérébral, une kératite d’exposition, un exorbitisme, une surdité symétrique bilatérale, une obstruction des voies aériennes et une apnée obstructive du sommeil. Le type 2, la forme la plus sévère du syndrome se distingue du type 3 par la présence d’un kleeblattschädel, appelé plus communément crâne trilobé ou crâne en trèfle. Les types 2 et 3 ont été décrits uniquement dans des cas sporadiques et sont associés à un risque accru de décès précoce à cause du compromis neurologique et des troubles respiratoires sévères.

Etiologie

La majorité des cas est causée par des mutations de novo du gène FGFR2 (10q25.3-q26). Des cas très rares de type 1 sont dus à des mutations du gène FGFR1 (8p11.23-p11.22). Le taux estimé de patients remplissant les critères diagnostics cliniques du syndrome de Pfeiffer sans mutation de FGFR1 ou FGFR2 peut atteindre 21%. Des mutations spontanées ont été associées à un âge paternel avancé.

Méthode(s) diagnostique(s)

Le diagnostic repose sur la présence de signes cliniques caractéristiques, incluant une craniosynostose ou un crâne en trèfle, une dysmorphie faciale et des malformations variables des mains et des pieds. Le diagnostic peut être confirmé par analyse génétique moléculaire.

Diagnostic(s) différentiel(s)

Le diagnostic différentiel inclut d’autres syndromes d’acro-céphalo-syndactylie (comme les syndromes d’Apert, de Crouzon, de Carpenter, de Sarthre-Chotzen, de Waardenburg), et d’autres formes syndromiques de craniosynostose, telles que les syndromes de Jackson-Weiss, de Muenke, d’Antley-Bixler et le syndrome de cutis gyrata-acanthosis nigricans-craniosynostose.

Diagnostic prénatal

Un test génétique moléculaire prénatal est possible. Les résultats du test génétique ont peu de valeur pronostique pour les grossesses à faible risque. L’imagerie prénatale peut aussi être utilisée pour le diagnostic en cas de signes physiques apparents. Le syndrome peut également être suspecté devant certains signes à l’échographie.

Conseil génétique

Un conseil génétique doit être proposé aux familles affectées. Les cas les moins sévères du syndrome se transmettent de manière autosomique dominante à partir d’un parent affecté. Le syndrome présente une pénétrance complète, même si l’expressivité est variable. Un conseil génétique doit être proposé aux individus porteurs d’une mutation causale, les informant du risque de 50% de transmettre la mutation à leur descendance. Une analyse génétique moléculaire doit être suggérée après un caryotype standard et moléculaire, en présence de signes prénataux évocateurs du syndrome de Pfeiffer.

Prise en charge et traitement

Le traitement est symptomatique et correcteur, et dépend de l’étendue des manifestations cliniques. Une approche multidisciplinaire doit être adoptée pour planifier des interventions chirurgicales sur plusieurs étapes, et d’autres traitements ayant pour but d’améliorer l’apparence, la fonction corporelle et la qualité de vie. Les aspects psychosociaux de la maladie doivent aussi être pris en compte.

Pronostic

Le succès du traitement approprié est le principal facteur pronostic. Une issue favorable peut être atteinte, mais le pronostic reste engagé dans les cas sévères, avec un fort risque de décès prématuré dû aux complications neurologiques et respiratoires.

Syndrome d'Apert

Le syndrome d’Apert est une malformation majeure, associant une facio-craniosténose et des syndactylies osseuses et membranaires des quatre extrémités

Epidémiologie

Son incidence est de 1 naissance sur 50 000.

Description clinique

La craniosynostose, visible dès la naissance, est toujours bicoronale. Le système longitudinal (sutures métopique et sagittale) est anormalement large, même durant les premiers mois de vie. Le maxillaire supérieur est très hypoplasique, avec inversion de l’articulé dentaire, et la face est large, avec un nez en bec, un hypertélorisme constant et un exorbitisme parfois important. La syndactylie des doigts et orteils peut être totale (aspect en moufle des extrémités) ou partielle, affectant les deuxième, troisième et quatrième doigts. L’atteinte mentale est extrêmement fréquente et souvent lourde, souvent associée à des malformations cérébrales.

Etiologie

La grande majorité des patients (plus de 98%) présente une des deux mutations adjacentes (Ser252Trp et Pro253Arg) du gène FGFR2 (pour fibroblast growth factor receptor type). L’insertion d’éléments Alu dans ou près de l’exon 9 de ce même gène est en cause dans les autres cas.

Prise en charge et traitement

Le risque d’hypertension intracrânienne est élevé, approchant 50% des cas. Une intervention précoce sur la craniosténose (avant l’âge de 6 mois) peut améliorer le pronostic mental : une proportion non négligeable d’enfants opérés tôt a des performances intellectuelles normales. La correction du recul maxillaire et de l’hypertélorisme n’est pas à envisager (sauf cas particulièrement sévères) avant l’âge de 4 ans minimum. Les indications sont à discuter au cas par cas.

Craniosténose multiple (Oxycéphalie)

L’oxycéphalie isolée est une forme non syndromique de craniosténose tardive caractérisée par la fusion prématurée des sutures coronales et sagittales et, dans quelques cas, de la suture lambdoïde. Une croissance compensatrice dans la région de la fontanelle antérieure résulte en la formation d’un crâne pointu ou en forme de cône.

Epidémiologie

La prévalence est inconnue.

Description clinique

L’âge moyen lors du diagnostic est d’environ 6 ans. Une pression intracrânienne élevée (affectant plus de 60% des patients) est un signe clinique caractéristique qui conduit fréquemment à des complications ophtalmologiques (papilloedème) et à un déficit intellectuel modéré ou sévère. L’IRM du crâne met souvent en évidence une malformation de Chiari de type I.

Etiologie

L’étiologie est inconnue.

Méthode(s) diagnostique(s)

Le diagnostic est basé sur l’examen clinique, l’examen radiologique et la tomodensitométrie 3D du crâne. La mise en évidence par IRM de la malformation de Chiari de type I et des examens ophtalmologiques sont également requis pour le diagnostic.

Diagnostic(s) différentiel(s)

L’oxycéphalie peut aussi faire partie d’autres syndromes (les syndromes de Crouzon et de Pfeiffer ; voir ces termes). L’absence d’anomalies faciales et/ou des membres permet de différencier les formes non syndromiques des formes syndromiques.

Conseil génétique

L’oxycéphalie isolée est habituellement sporadique mais des cas familiaux ont été rapportés.

Prise en charge et traitement

La chirurgie d’expansion crânienne (avancement fronto-orbital) est essentielle pour soulager la pression intracrânienne et assurer un niveau intellectuel satisfaisant. Elle doit être effectuée durant l’enfance, dès que le diagnostic clinique est établi. En absence de traitement approprié, le déficit intellectuel s’aggrave significativement. Le papilloedème, qui est la conséquence d’une pression intracrânienne élevée, disparaît habituellement en post-opératoire. Après la chirurgie, la pression intracrânienne retourne à la normale et le déficit intellectuel se stabilise dans la plupart des cas. Cependant, les patients oxycéphaliques nécessitent habituellement unedeuxième intervention contrairement à ceux atteints d’une craniosynostose n’affectant qu’une suture crânienne.

Craniosténoses inclassables non syndromiques

Diverses associations peuvent s’observer : la scaphocéphalie par exemple peut s’associer à une plagiocéphalie, une trigonocéphalie ou une synostose lambdoïde. Ce n’est pas fréquent.

Crâne en trèfle

Une forme de craniosynostose impliquant plusieurs sutures (coronale, lambdoïde, sagittale et métopique), caractérisée par un crâne trilobé de sévérité variable (bosse frontale très haute, renflement temporal et crâne postérieur plat), dysmorphie faciale (fentes palpébrales obliques en bas et en dehors, hypoplasie de l’étage moyen du visage, proptose extrême) et compliquée par une hydrocéphalie, une hypertension veineuse cérébrale, un déficit intellectuel/un retard de développement et une hernie du cerveau postérieur.

Fentes crânio-faciales avec hypertélorismes

Dysplasie fibreuse crânio-faciale

Encéphalocèle nasale

L’encéphalocèle nasale est un engagement extra-crânien du contenu intracrânien (en maintenant une connexion à l’espace sous-arachnoïdien) dans le fonticulus frontalis. Elle se caractérise par un élargissement nasal et/ou une masse bleue pulsatile et compressible à côté du pont nasal (qui s’élargit pendant les pleurs ou la compression de la veine jugulaire), ou par une masse intranasale issue de la plaque cribriforme, et peut causer une obstruction nasale ou une détresse respiratoire. Une hydrocéphalie et une augmentation de la pression intracrânienne ont aussi été rapportées dans certains cas.

Encéphalocèle basale

Encéphalocèle frontale

En savoir +

Dr Giovanna Paternoster
Neurochirurgie pédiatrique

Dr Eric Arnaud
Chirurgie plastique

Dr Syril James
Neurochirurgie pédiatrique

Dr Samer Haber
Chirurgie plastique

Dr Marie Bourgeois
Neuropédiatre

Dr Hossein Khonsari
Chirurgie maxillofaciale

Karine André
Neuropsychologie pédiatrique

Ludivine de Freitas
Infirmière

Salima Madini
Secrétaire coordinatrice

Mireille Amona
Assistante sociale

Sophie Leandri
Assistante sociale

L’équipe du centre de référence des craniosténoses est basée dans le service de neurochirurgie pédiatrique.
Une collaboration étroite existe avec les spécialistes de l’hôpital Necker-Enfants malades, dont voici une liste non-exhaustive.

Ophtalmologie pédiatrique

  • Dr Matthieu Robert
  • Dr Abdelkader Belahda

Otorhinolaryngologie pédiatrique

  • Dr Marie-Paule Morrisseau-Durand
  • Pr Vincent Couloigner
  • Pr Nicolas Leboulanger
  • Dr Romain Luscan

Unité de ventilation non-invasive et du sommeil de l’enfant

  • Pr Brigitte Fauroux
  • Dr Lucie Griffon

Chirurgie maxillofaciale

  • Pr Arnaud Picard
  • Dr Eva Galliani

Stomatologie

  • Dr Catherine Tomat
  • Dr Sophie Eche

Génétique moléculaire

  • Pr Valérie Cormier-Daire
  • Dr Geneviève Baujat
  • Dr Caroline Michot
  • Dr Pauline Marzin

Radiologie

  • Pr Nathalie Boddaert
  • Dr Raphael Levy

Photographie médicale

  • Delphine Crépin
ETP CRANIOST

Les faciocraniosténoses constituent un groupe de maladies rares correspondant à un trouble de la croissance du crâne associé à une insuffisance de croissance faciale. La prise en charge est complexe et doit prendre en compte différents problèmes fonctionnels, essentiellement neurochirurgicaux les 1ères années de vie, puis visuels, orbitaires, respiratoires, et occluso-dentaires avec la croissance. Le traitement neurochirurgical se fait en plusieurs séquences, avec plusieurs expansions crâniennes à différents âges.

L’équipe de neurochirurgie pédiatrique souhaite aujourd’hui développer un programme d’éducation thérapeutique pour compléter l’offre de soins destinée aux patients suivis dans son centre de référence pour une faciocraniosténose. C’est pourquoi, elle a répondu à un appel à projets national lancé par la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) du Ministère des Solidarités et de la Santé en octobre 2019 pour développer les actions éducatives dans les maladies rares.

Le porteur du projet intitulé « Accompagnement de la distraction cranio-faciale dans les faciocraniosténoses »est le Dr Giovanna Paternoster, neurochirurgien pédiatrique et coordonnatrice adjointe du CRMR CRANIOST.

Ce programme d’ETP permettra de :

  • améliorer les connaissances du patient et de sa famille sur sa maladie et sa prise en charge,
  • expliquer les différentes étapes de la chirurgie, les complications, l’hospitalisation et le retour à domicile,
  • renforcer l’autonomie du patient et de sa famille,
  • préparer l’enfant et sa famille aux modifications physiques importantes engendrées par l’intervention chirurgicale,
  • conforter un accompagnement pluridisciplinaire concerté du patient.

Liste des ateliers

MDPH, AJPP, hospitalisation, qu'est ce que je dois faire?

Prendre soin du bébé (Parents)

C'est quoi le Monobloc? (Parents)

Monobloc, quelle épreuve? (Parents)

Expliquer c'est rassurer (Parents)

Et moi? (Fratrie-enfants)

Et moi? (Fratrie-adolescents)

C'est quoi le "le Fort III"? (Parents)

Le "le Fort III", quelle épreuve? (Parents)

C'est quoi le "le Fort III"? (Enfants)

Le "le Fort III", quelle aventure! (Enfants)

Tous à la maison! (Parents)

Tous à la maison! (Enfants)

  • PNDS Craniosténoses simples de la ligne médiane (en cours de validation)

Recherche

  • Création en novembre 2019 du laboratoire « Forme et croissance du crâne », affilié à l’Institut Imagine, avec 1 M2, 3 PhD et un post-doc.
    Modélisation de la croissance craniofaciale et évaluation des résultats chirurgicaux, grâce à un financement de 350.000 euros de la fondation des Gueules Cassées.
  • Lancement d’une plateforme d’impression 3D pour produire des modèles anatomiques et des dispositifs médicaux pour la chirurgie craniofaciale à l’hôpital Necker, sur la base du même financement.
  • Coordination de la politique d’impression 3D pour l’AP-HP (mission dirigée par C. Paugam), en lien avec l’agence des équipements et des produits de santé.
  • Direction médicale du Health Data Hub (base de données médicale nationale centralisée).
  • Obtention du financement « Emergence 2019 » (Mairie de Paris), 350.000 euros pour le laboratoire « Forme et croissance du crâne ».

Projets en cours

  • Etude industrielle
    •  Evaluation de Kolibree (brosse à dents connectée) et Lunii (boîte à histoire) sur l’hygiène bucco-dentaire et l’anxiété péri-opératoire en chirurgie des malformations craniofaciales – #2018A00758-47
  • 3 projets de thèse PhD en cours (à partir de nov. 2019)
    • Consolidation osseuse dans les mutants FGFR avec utilisation de modèles murins, en collaboration avec l’Institut Imagine (A. Morice)
    • Optimisation de la forme du front dans les avancées fronto-orbitaires, en collaboration avec les Arts et Métiers (M. Geoffroy)
    • Reconnaissance des syndromes craniofaciaux par intelligence artificielle, en collaboration avec l’Institut Imagine (Q. Hennocq)
  • 1 projet de M2 en cours (à partir de nov. 2020)
    • Morphogenèse de l’oreille externe et morphométrie de l’oreille dans les malformations craniofaciales, en collaboration avec l’Institut de la Vision (M. Cheval)
  • 1 projet de M2 terminé
    • Modélisation de la croissance frontale dans les trigonocéphalies, en collaboration avec les Arts et Métiers (K. Bloch)

Collaborations internationales

  • Professeur invité à University College London (laboratoire d’ingénierie mécanique) : projets sur la modélisation biomécanique de la croissance craniofaciale dans les craniosténoses simples (Pr Moazen)
  • Collaboration avec Great Ormond St. Hospital (unité de chirurgie craniofaciale) : projets sur la reconnaissance de syndromes par intelligence artificielle
  • Financement de la direction des relations internationales pour une collaboration avec l’équipe de chirurgie craniofaciale de l’Institut Burdenko (Moscou) : 4 séjours planifiés dont 2 à Paris et 2 à Moscou (projet décalé en 2021 à cause du COVID)

Cours (2019/2020)

  • Cours aux internes de chirurgie maxillofaciale et de neurochirurgie d’Île-de-France : prise en charge des faciocraniosténoses
  • Cours à l’Ecole IBODE
  • Cours d’anatomie craniofaciale à l’école Estienne (école de dessin technique et scientifique)
  • Participation à l’enseignement de l’école nationale supérieure des Beaux-Arts : les malformations craniofaciales
  • Participation à l’enseignement du cursus médecine et société de l’école normale supérieure (Paris) : les malformations craniofaciales
  • Organisation de l’unité d’enseignement optionnel « Représentation du corps » (Université de Paris) avec un cours sur les malformations craniofaciales
  • Organisation de l’unité d’enseignement optionnel « Embryologie expérimentale » (Université de Paris) avec deux cours sur le développement craniofacial et ses anomalies
  • Organisation de l’unité d’enseignement optionnel ‘Planification chirurgicale’ (Université de Paris) avec un cours sur la planification 3D en chirurgie craniofaciale
  • Organisation du DU ‘Planification chirurgicale et médecine personnalisée’ avec plusieurs cours sur la planification 3D en chirurgie craniofaciale
  • Participation au DIU de médecine foetale (Université de Paris) : anomalies de la ligne médiane
  • Développement de modèles imprimés en 3D pour l’enseignement de la chirurgie craniofaciale pour les étudiants en médecine (Université de Paris) et les internes (Île-de-France et niveau national) : projet financé par l’ARS Île de France (72.000 euros) en collaboration avec iLumens (plateforme de simulation, Université de Paris) et BONE 3D (start-up spécialisée dans l’impression 3D)
  • Développement d’une interface pour l’enseignement de l’anatomie craniofaciale et la chirurgie craniofaciale par réalité virtuelle pour les étudiants en médecine (Université de Paris) et les internes (Île-de-France et niveau national) : en collaboration avec iLumens (plateforme de simulation, Université de Paris) et Avatar Médical (start-up spécialisée dans la réalité virtuelle)

2021

2020

2019

2018

2017

2016

  • L’association « Les p’tits courageux » regroupe les parents et les patients atteints de craniosténose monosuturaires et syndromiques(Crouzon, Pfeiffer, Apert, Saethre-Chotzen…).
  • L’association « Epi Têtes » accompagne les familles et enfants atteints de craniosténoses non syndromiques(scaphocéphalie, trigonocéphalie, plagiocéphalie, brachycéphalie, oxycéphalie…).
  • L’association « Tête en l’air » se mobilise en faveur des familles dont l’enfant a été opéré et suivi en neurochirurgie.

Coordonnées du CRMR

Hôpital universitaire Necker-Enfants malades
> Service de neurochirurgie pédiatrique

149 rue de Sèvres
75743 PARIS Cedex 15

> Livret d’accueil pédiatrique

À Necker, le centre de référence des craniosténoses et malformations cranio-faciales c’est …

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patients suivis au moins une fois par an*
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consultations médicales*
0
patients en hospitalisation complète*
0
projets de recherche en cours*
0
cours dispensés à l'université*
0
publications*

* données pour l’année 2019