Syndrome néphrotique idiopathique

Centre de référence du syndrome néphrotique idiopathique (SNI)

Le centre de référence « syndrome néphrotique idiopathique de l’enfant et de l’adulte », dont le coordonnateur est le Pr Audard (Hôpital Henri-Mondor), a été créé en 2006. Il a été labellisé à nouveau suite à l’évaluation d’un jury mandaté par la DGOS (arrêté ministériel du 9 Mai 2017).

Le centre de référence est constitué d’un centre coordonnateur, de 4 centres de références constitutifs et de 23 centres de compétences assurant ainsi le maillage de tout le territoire.

Le centre de référence SNI a vocation à poursuivre les travaux initiés depuis plus de 10 ans dans les domaines du parcours de soins, de l’expertise, du médico-social et de l’éducation thérapeutique.

Ce centre de référence est affilié à la filière de santé maladies rares ORKID et au réseau européen de référence (ERN) ERKNet.

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Pr Knebelmann

Responsable du centre de référence
Pr Bertrand Knebelmann

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Syndrome néphrotique idiopathique de l’enfant

Qu’est-ce que le syndrome néphrotique idiopathique de l’enfant ?

Les reins contiennent des glomérules qui filtrent le sang, fonctionnant comme des « passoires à nouilles », en retenant les substances de grande taille (les protéines et les cellules sanguines) et en laissant passer les déchets, petites substances provenant surtout de l’alimentation, comme l’eau, le sel, l’urée. Ces déchets filtrés se retrouvent alors dans l’urine.

Un syndrome néphrotique survient lorsque les trous de la passoire des glomérules s’élargissent laissant passer dans les urines des protéines (protéinurie), essentiellement de l’albumine (albuminurie). Il en résulte une diminution de la concentration d’albumine dans le sang qui assure normalement par un effet « éponge » le maintien de l’eau et du sel dans le sang. L’eau et le sel vont donc passer de la circulation sanguine dans le reste du corps et provoquer des œdèmes.

Chez l’enfant, le syndrome néphrotique est le plus souvent en rapport avec ce que l’on appelle un syndrome néphrotique idiopathique (dont on ne connaît pas la cause), également appelé néphrose.

On distingue deux formes de syndrome néphrotique idiopathique en fonction de la réponse au traitement :

  • le syndrome néphrotique corticosensible lorsque le traitement standard par la cortisone (prednisone) permet d’obtenir une rémission complète c’est à dire de rendre le filtre de nouveau imperméable aux protéines et de faire disparaître les protéines dans les urines ; et à l’inverse
  • le syndrome néphrotique corticorésistant (cf fiches SNCR).

Le syndrome néphrotique idiopathique « répond » huit fois sur dix à la cortisone. La disparition de la protéinurie s’accompagne rapidement de la disparition des oedèmes.

A quelle fréquence trouve-t-on le syndrome néphrotique idiopathique dans la population ?

Il s’agit d’une maladie rare qui touche environ 1 à 5 enfants pour 100 000. La maladie est plus fréquente chez le garçon que chez la fille.

Quelles sont les causes, les moyens de transmission du syndrome néphrotique idiopathique ?

Le syndrome néphrotique idiopathique est une maladie dont on ne connaît pas précisément la cause.

Les syndromes néphrotiques qui sont mis en rémission avec un traitement immunosuppresseur semblent être liés à une anomalie des cellules du système immunitaire (les globules blancs) qui fabriqueraient un ou des produits circulant dans le sang, qui augmenteraient la perméabilité du filtre glomérulaire aux protéines (élargissement des trous de la passoire). La ou les causes de ce dysfonctionnement immunitaire ne sont actuellement pas identifiées.

A l’inverse, un tiers environ des syndromes néphrotiques qui ne sont pas mis en rémission avec un traitement immunosuppresseur a une origine génétique en rapport le plus souvent avec des anomalies de structure de certaines protéines des podocytes (cellules du filtre glomérulaire) (voir la fiche SNCR héréditaireSN congénital).

Cependant, toutes les causes génétiques de syndrome néphrotique corticorésistant ne sont pas encore connues.

Quels sont les symptômes du syndrome néphrotique idiopathique ?

Un syndrome néphrotique est suspecté lorsqu’il existe des œdèmes, responsables d’une bouffissure des paupières le matin, d’un gonflement des chevilles dans la journée en position debout.

L’excès d’eau et de sel dans l’organisme peut également entraîner un gonflement de l’abdomen (ascite), des bourses chez le garçon (hydrocèle), une accumulation d’eau autour des poumons (épanchement pleural). Ces œdèmes sont gênants, mais le plus souvent ne sont pas dangereux.

Devant ces œdèmes, on peut facilement affirmer qu’il s’agit d’un syndrome néphrotique en recherchant la présence de protéines dans les urines.
Dans d’autres cas, il n’y a aucun symptôme et le diagnostic est posé de façon fortuite lors d’un bilan sanguin ou urinaire.

Enfin, il peut être révélé par des complications diverses : douleur abdominale, essoufflement, infection, maux de tête, caillots dans la circulation (thrombose) qui peuvent se déplacer et entraîner un caillot dans les poumons (embolie pulmonaire).

Quels examens doit-on passer pour le diagnostic?

Quand le diagnostic est suspecté, on recherche des protéines dans les urines. Lorsque la recherche de protéines à la bandelette est positive, il est important de préciser la quantité de protéines perdues dans les urines. Cela peut se faire au laboratoire sur un échantillon le matin ou sur un recueil d’urines durant 12 ou 24 heures.

Le diagnostic est ensuite confirmé par une prise de sang. De nombreuses maladies touchant les reins peuvent être responsables d’oedèmes et de protéines dans les urines. Pour cette raison, des examens spécialisés peuvent être nécessaires.

Ainsi, une biopsie rénale peut être indiquée au moment du diagnostic s’il existe des symptômes cliniques ou des résultats biologiques laissant penser que le syndrome néphrotique est en rapport avec une autre maladie. Elle est également indiquée chez les enfants qui gardent toujours des protéines dans les urines après un mois de traitement par corticoïdes (syndrome néphrotique corticorésistant, voir fiches).

Quels sont les organes atteints ?

En dehors des œdèmes, souvent disgracieux mais habituellement sans conséquence sévère (et qui ne laissent pas de traces), le syndrome néphrotique expose à certaines complications.

Infections

  • Les infections bactériennes sont fréquentes et peuvent survenir au début de la maladie. Il peut s’agir d’une péritonite (infection autour des intestins) entraînant des douleurs abdominales vives et de la fièvre, d’une méningite, d’une pneumonie ou d’une cellulite (infection des tissus sous-cutanés). Toutes ces infections peuvent être contrôlées par les antibiotiques.
  • Les infections virales peuvent aussi être favorisées par le traitement que l’on donne pour traiter le syndrome néphrotique comme la prednisone ou les immunosuppresseurs. C’est en particulier le cas de la varicelle qui peut être grave. Il existe des médicaments efficaces qu’il faut donner si la varicelle se déclare afin d’éviter les complications de cette maladie, et en cas de contact avec une personne atteinte de varicelle pour prévenir son apparition.

Thromboses

Le syndrome néphrotique est responsable d’anomalies de la coagulation qui augmentent le risque de formation de caillots dans la circulation. Ce sont les accidents de thrombose qui peuvent se localiser dans les veines des bras ou des jambes, les veines rénales, les vaisseaux cérébraux, les artères pulmonaires. Ces accidents peuvent être prévenus par la prise de médicaments appelés anticoagulants (qui fluidifient le sang).

Autres complications

Lorsque les traitements ne sont pas efficaces et n’entraînent pas la rémission (disparition complète des protéines dans les urines), la fuite urinaire des protéines peut être responsable, à long terme, d’un état de malnutrition avec fonte musculaire, d’un trouble de la croissance en taille, de perturbations du bilan lipidique et un dysfonctionnement de la thyroïde. Des cicatrices peuvent apparaître et progresser au niveau des reins, entraînant une insuffisance rénale chronique dans un délai que l’on ne peut pas préciser, mais qui peut être de plusieurs années.

Quels sont les traitements à suivre ?

Le traitement a deux buts :

limiter les conséquences du syndrome néphrotique, en particulier les œdèmes et faire disparaître la protéinurie.

Les oedèmes sont la conséquence d’une diminution de l’élimination de sel par les reins. Le régime alimentaire doit donc être le plus pauvre possible en sel. Il faut éviter les aliments riches en sel et ne pas en ajouter sur les aliments lors des repas. Les diurétiques, médicaments qui augmentent l’élimination de sel par les reins doivent être utilisés avec prudence, car ils peuvent favoriser la formation de caillots dans la circulation sanguine. Les perfusions d’albumine sont rarement nécessaires.

Dans le but de faire régresser la protéinurie, le traitement repose sur la corticothérapie : prednisone (Cortancyl®) ou un médicament de la même famille, comme par exemple la prednisolone (Solupred®). On y associe un régime limité en sel, en sucres et en graisses, et une supplémentation en calcium et vitamine D (voir plus loin).

Si la protéinurie persiste au bout d’un mois, trois perfusions de fortes doses de corticoïdes (équivalent de la prednisone, administrable par voie intraveineuse) sont effectuées, chacune à 48 heures d’intervalle. Si la protéinurie persiste une semaine après les perfusions, le syndrome néphrotique est dit « corticorésistant ». (voir fiches)

Deux enfants sur trois avec un syndrome néphrotique corticosensible vont avoir une ou plusieurs rechutes lors de la diminution des doses de prednisone ou après l’arrêt du traitement. Elles sont souvent favorisées par une infection telle une rhino-pharyngite ou une angine. La guérison, spontanée ou par antibiothérapie, de l’épisode infectieux peut entraîner la rémission.

On propose parfois de redonner la corticothérapie tous les jours pendant les infections pour éviter la rechute. Une allergie peut également être un facteur favorisant des rechutes. Le traitement des rechutes consiste en une augmentation de la corticothérapie qui est donnée tous les jours jusqu’à ce que la rémission soit obtenue, puis à nouveau donné un jour sur deux, à dose dégressive.

Si la dose de prednisone nécessaire pour maintenir la rémission est trop élevée entraînant un risque d’effets secondaires importants, le recours à d’autres traitements immunosuppresseurs (c’est-à-dire à base de molécules limitant l’action des globules blancs) est nécessaire. Il s’agit en particulier du lévamisole (Elmisol®), du mycophénolate mofétil (Cellcept®), de la cyclosporine (Néoral®) et du tacrolimus (Prograf®), du cyclophosphamide (Endoxan®), du rituximab (Mabthéra®). D’autres traitements en cours d’évaluation peuvent être proposés.

Il n’existe pas de traitement permettant une guérison totale chez tous les patients à l’heure actuelle.

Quels sont les effets secondaires des corticoïdes ?

Les corticoïdes et les autres médicaments utilisés ont des effets secondaires potentiels.

Les effets secondaires du traitement par prednisone dépendent de la dose que l’enfant reçoit, mais varient aussi d’un enfant à l’autre pour une dose identique, certains étant plus susceptibles de développer une complication que d’autres. Lorsque la dose diminue, en particulier lorsque le traitement est administré un jour sur deux, les effets secondaires diminuent également.

Voici les effets secondaires possibles :

• Changement de l’aspect physique :

Joues rouges, augmentation de la pilosité. La peau est plus fragile. Les adolescents peuvent développer des vergetures et de l’acné pour lesquels les conseils d’un dermatologue sont utiles.

 Stimulation de l’appétit :

La corticothérapie peut provoquer une prise de poids rapide et peu harmonieuse, avec de grosses joues et un gros ventre. Un régime pauvre en sucre et en graisses doit être suivi pour ne pas grossir de façon excessive. Il faut éviter que l’enfant mange en dehors des repas. La diminution de la consommation de sucre est recommandée : suppression des sucres d’absorption rapide, sucreries, gâteaux, chocolat, confitures et boissons sucrées. Éviter les aliments riches en graisses en diminuant le beurre et le fromage est également recommandé.

• Troubles du caractère :

Les enfants recevant la prednisone sont souvent très actifs, agités. Ils peuvent avoir des crises de colère et des difficultés à dormir. Certains enfants au contraire sont plus tristes. Ils peuvent être agressifs alors qu’avant ils étaient des enfants tout à fait calmes. Ces troubles disparaissent lorsque les doses de prednisone diminuent.

• Augmentation de la tension artérielle :

C’est pour cette raison que le régime alimentaire doit être peu salé même lorsque la protéinurie a disparu. Ce n’est que lorsque la dose de corticoïdes est faible que les apports en sel peuvent être augmentés.

• Troubles de la croissance en taille :

Les corticoïdes surtout à fortes doses et donnés tous les jours bloquent la croissance. Elle redémarre lorsque les doses sont diminuées et surtout lorsque le traitement est donné un jour sur deux. Si les doses nécessaires pour maintenir l’enfant en rémission sont trop élevées et sont responsables d’un ralentissement de la croissance, le médecin peut décider d’introduire un autre traitement.

• Moins grande résistance aux infections :

Le traitement par prednisone diminue les défenses immunitaires. En cas de fièvre, il faut consulter rapidement un médecin.

• Problèmes osseux :  

Le traitement corticoïde peut être responsable d’une perte de calcium au niveau des os (ostéoporose), raison pour laquelle un supplément de calcium et de vitamine D est souvent prescrit. Des troubles de la vascularisation de certaines régions des os (ostéonécrose) peuvent survenir et se traduire par des douleurs. Une immobilisation dans un plâtre peut alors être nécessaire.

• Problèmes oculaires :

Un traitement prolongé peut être la cause d’une cataracte, qui peut être détectée par un examen ophtalmologique avant qu’elle n’entraîne une gêne de la vision.

• Problèmes à l’arrêt du traitement :

Après un traitement prolongé, son arrêt brusque peut avoir des conséquences graves car l’organisme ne fabrique plus suffisamment le cortisol, équivalent naturel de la prednisone. Dans ces cas, un traitement substitutif par de l’hydrocortisone peut être nécessaire pendant quelques semaines.

Comment le syndrome néphrotique corticosensible évolue-t-il à long terme, à l’âge adulte ?

La maladie risque de durer plus longtemps si le syndrome néphrotique est apparu tôt dans l’enfance, avant 4 à 5 ans.

Néanmoins, le nombre de rechutes chaque année a tendance à diminuer au fil du temps. Il est impossible de prévoir quelle sera la durée de la maladie. Il existe indiscutablement un risque que la maladie continue de rechuter à l’âge adulte. Environ 40 % des personnes qui ont eu de nombreuses rechutes dans l’enfance continuent à avoir des rechutes à l’âge adulte.

Tant que le syndrome néphrotique continue de répondre au traitement, ce qui est le plus souvent le cas, il n’y a pratiquement pas de risque que la maladie se complique d’insuffisance rénale chronique.

Comment surveille-t-on le syndrome néphrotique idiopathique de l'enfant ?

A la maison, l’enfant et ses parents doivent rechercher quotidiennement ou tous les deux à trois jours le taux de protéines dans les urines (protéinurie).

La façon la plus simple de le faire est d’utiliser des bandelettes, type Albustix®, que l’on trempe dans les urines et dont on compare ensuite la couleur avec celles indiquées sur le flacon. La couleur de la bandelette va passer du jaune lorsqu’il n’y a pas de protéinurie au vert pâle ou foncé selon l’importance de la protéinurie.

On peut ainsi savoir si cette recherche de protéinurie est négative ou positive, avec une échelle à une, deux, trois ou quatre croix. La présence de « traces » ne doit pas inquiéter. Les résultats sont notés dans un carnet de suivi.

Lorsque la recherche de protéines à la bandelette est positive, il est important de préciser la quantité de protéines perdues dans les urines. Cela peut se faire au laboratoire sur un recueil d’urines.

L’intérêt de la surveillance régulière des urines par la bandelette Albustix® est qu’elle permet de dépister une rechute bien avant que n’apparaissent des oedèmes. Le traitement est alors rapidement débuté afin de limiter les conséquences de cette rechute. De plus, la rémission est obtenue plus rapidement si la rechute est traitée sans délai.

Outre la surveillance régulière du taux de protéinurie et du taux sanguin d’albumine, le médecin contrôle régulièrement la croissance, la fonction rénale (urée et créatinine sanguines et urinaires), et les dosages des médicaments immunosuppresseurs.

La surveillance concerne également le poids de l’enfant qui peut augmenter en cas d’oedèmes ou en raison de la corticothérapie qui stimule l’appétit.

Syndrome néphrotique corticorésistant

Qu’est-ce que le syndrome néphrotique corticorésistant ?

Les reins permettent, grâce aux glomérules, sortes de filtre ou d’« usines de tri des déchets », d’éliminer certains composants présents dans le sang et provenant surtout de l’alimentation, tels l’eau, le sel, l’urée venant des protéines présentes dans la viande ou les produits laitiers. Ce filtre est très sélectif et ne laisse pas passer certaines substances comme les protéines fabriquées par l’organisme.

Un syndrome néphrotique survient lorsque ce filtre est trop perméable et que les reins laissent passer dans les urines de grandes quantités de protéines présentes dans la circulation sanguine, surtout de l’albumine. Il en résulte une diminution de la concentration d’albumine dans le sang et une difficulté des reins à éliminer le sel et l’eau provenant de l’alimentation. L’eau et le sel vont passer de la circulation sanguine dans les tissus et provoquer des œdèmes.

Le syndrome néphrotique est dit corticorésistant lorsque le traitement standard du syndrôme néphrotique par la cortisone (prednisone) ne permet pas d’obtenir une rémission complète c’est à dire de rendre le filtre de nouveau imperméable aux protéines et de faire disparaître les protéines dans les urines.

A quelle fréquence trouve-t-on le syndrome néphrotique corticorésistant dans la population ?

Le nombre exact de nouveaux cas annuels dans la population générale est inconnu. L’ensemble des syndromes néphrotiques touche 1-4/100 000 enfants, et 5 à 10% d’entre eux sont corticorésistants.

Quelles sont les causes et les moyens de transmission du syndrome néphrotique corticorésistant ?

Le syndrome néphrotique idiopathique corticorésistant sporadique est une maladie hétérogène. Un tiers environ a une origine génétique en rapport le plus souvent avec des anomalies de structure de certaines protéines des podocytes (cellules du filtre glomérulaire) (voir la fiche https://www.filiereorkid.com/la-fonction-renale/). Toutes les causes génétiques de syndrome néphrotique corticorésistant ne sont pas encore connues.

Les autres ont un mécanisme totalement différent et non encore élucidé. Une des hypothèses avancées est que les cellules du système immunitaire produisent un ou des facteurs circulants qui augmentent la perméabilité du filtre glomérulaire aux protéines.

Les recherches actuelles portent sur la recherche de nouveaux gènes et l’identification des facteurs circulants responsables du syndrome néphrotique.

Quels sont les symptômes du syndrome néphrotique corticorésistant ?

Un syndrome néphrotique est suspecté lorsqu’il existe des œdèmes, responsables d’une bouffissure des paupières le matin, d’un gonflement des chevilles dans la journée en position debout. L’excès d’eau et de sel dans l’organisme peut également entraîner un gonflement de l’abdomen (ascite), des bourses chez le garçon (hydrocèle), un épanchement dans la plèvre qui entoure les poumons (épanchement pleural). Ces œdèmes sont gênants, mais le plus souvent ne sont pas dangereux.

Devant ces œdèmes, on peut facilement affirmer qu’il s’agit d’un syndrome néphrotique en recherchant la présence de protéines dans les urines.

Dans d’autres cas, il n’y a aucun symptôme et le diagnostic est posé de façon fortuite lors d’un bilan sanguin ou urinaire.

Enfin, il peut être révélé par des complications diverses : douleur abdominale, essoufflement, infection, maux de tête, caillots dans la circulation (thrombose) qui peuvent se déplacer et entraîner une embolie pulmonaire

Quels examens doit-on passer pour le diagnostic ?

Quand le diagnostic est suspecté, on cherche à mettre en évidence les protéines dans les urines. La façon la plus simple de le faire est d’utiliser des bandelettes, type Albustix®, que l’on trempe dans les urines et dont on compare ensuite la couleur avec celles indiquées sur le flacon. La couleur de la bandelette va passer du jaune lorsqu’il n’y a pas de protéinurie au vert pâle ou foncé selon l’importance de la protéinurie. On peut ainsi savoir si cette recherche de protéinurie est négative ou positive, avec une échelle à une, deux, trois ou quatre croix. La présence de « traces » ne doit pas inquiéter.

Lorsque la recherche de protéines à la bandelette est positive, il est important de préciser la quantité de protéines perdues dans les urines. Cela peut se faire au laboratoire sur un échantillon le matin ou sur un recueil d’urines durant 12 heures ou 24 heures.

Le diagnostic est ensuite confirmé par une prise de sang, puis complété le plus souvent par une biopsie rénale, et une analyse génétique qui prend plusieurs mois. Toutes les causes génétiques de syndrome néphrotique corticorésistant ne sont pas encore connues.

Quels sont les traitements à suivre ?

Le traitement a deux buts : faire disparaître la protéinurie et limiter les conséquences du syndrome néphrotique, en particulier les œdèmes.

Dans le but de faire régresser la protéinurie, les traitements immunosuppresseurs, en particulier la cyclosporine et le tacrolimus, peuvent avoir un effet bénéfique en association avec les corticoïdes (prednisone). D’autres traitements en cours d’évaluation peuvent être proposés.

On y associe si besoin des traitements pour prévenir les complications du syndrome néphrotique. Pour diminuer les oedèmes, sont prescrits un régime sans sel, des perfusions d’albumine régulières et des diurétiques. On y associe des traitements faisant diminuer la protéinurie et protégeant le rein, des anticoagulants pour limiter le risque de thrombose, des traitements réduisant les taux de cholestérol et de triglycérides et/ou des hormones thyroïdiennes de synthèse et/ou de l’hormone de croissance de synthèse. Néanmoins, l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale est fréquente nécessitant la mise en dialyse et/ou une greffe rénale. Dans ce cas, il existe un risque de récidive du syndrome néphrotique après transplantation rénale.

Quels sont les organes atteints ?

En dehors des œdèmes, souvent disgracieux mais habituellement sans conséquence sévère, le syndrome néphrotique expose à certaines complications.

  • Infections : Les infections bactériennes sont fréquentes et peuvent survenir au début de la maladie. Il peut s’agir d’une péritonite (infection du péritoine) entraînant des douleurs abdominales vives et de la fièvre, d’une méningite, d’une pneumonie ou d’une cellulite (infection des tissus sous-cutanés). Toutes ces infections peuvent être contrôlées par les antibiotiques. Les infections virales peuvent être favorisées par le traitement que l’on donne pour traiter le syndrome néphrotique comme la prednisone ou les immunosuppresseurs. C’est en particulier le cas de la varicelle qui peut être grave. Il existe des médicaments efficaces qu’il faut donner si la varicelle se déclare afin d’éviter les complications de cette maladie, et en cas de contact avec une personne atteinte de varicelle pour prévenir son apparition.
  • Thromboses : Le syndrome néphrotique est responsable d’anomalies de la coagulation qui augmentent le risque de formation de caillots dans la circulation. Ce sont les accidents de thrombose qui peuvent se localiser dans les veines des membres supérieurs ou inférieurs, les veines rénales, les vaisseaux cérébraux, les artères pulmonaires. Les caillots peuvent se déplacer et entraîner une embolie pulmonaire. Ces accidents peuvent être prévenus par la prise de médicaments appelés anticoagulants.
  • Autres complications : Lorsque les traitements ne sont pas efficaces et n’entraînent pas la rémission, la fuite urinaire des protéines peut être responsable, à long terme, d’un état de malnutrition avec fonte musculaire, d’un trouble de la croissance en taille, de perturbations du bilan lipidique et d’insuffisance thyroïdienne. Des lésions de sclérose peuvent apparaître et progresser au niveau des reins, entraînant une insuffisance rénale chronique dans un délai que l’on ne peut pas préciser, mais qui peut être de plusieurs années.
    Certaines formes génétiques très rares sont associées à des atteintes d’autres organes (cœur, œil, système nerveux ..).

Comment surveille-t-on le syndrome néphrotique corticorésistant ?

Outre la surveillance régulière du taux de protéinurie et du taux sanguin d’albumine, on contrôle régulièrement la croissance, la fonction rénale (urée et créatinine sanguines et urinaires), et les dosages des médicaments immunosuppresseurs.

Glomérulonéphrite extramembraneuse

Qu’est-ce que la glomérulonéphrite extramembraneuse ?

Les reins contiennent des glomérules qui filtrent le sang, fonctionnant comme des passoires, en retenant les substances de grandes tailles (les protéines et les cellules sanguines) et en laissant passer les déchets, petites substances provenant surtout de l’alimentation, comme l’eau, le sel, l’urée. Ces déchets filtrés se retrouvent alors dans l’urine.

image Glomérulonéphrite extramembraneuseUn syndrome néphrotique survient lorsque les trous de la passoire s’élargissent laissant passer dans les urines des protéines (protéinurie), essentiellement de l’albumine (albuminurie). Il en résulte une diminution de la concentration d’albumine dans le sang qui assure normalement par un effet « éponge » le maintien de l’eau et du sel dans le sang. L’eau et le sel vont donc passer de la circulation sanguine dans les tissus et provoquer des œdèmes.

La glomérulonéphrite extramembraneuse (GEM) est la cause la plus fréquente de syndrome néphrotique de l’adulte à partir de 50 ans. Elle est caractérisée par la mise en évidence sur une biopsie du rein de dépôts granuleux d’anticorps sur le versant externe du filtre, expliquant le terme « extramembraneux ».

A quelle fréquence trouve-t-on la glomérulonéphrite extramembraneuse ?

Le nombre exact de nouveaux cas annuels dans la population générale reste mal connu. Il est estimé à 1,3 pour 100 000 adultes. Il s’agit donc d’une maladie rare.

Quelle est l'évolution de la glomérulonéphrite extramembraneuse ?

L’évolution est très variable d’un patient à l’autre : environ un tiers des patients entre spontanément en rémission, un tiers garde une protéinurie de débit variable et peut présenter un certain degré d’insuffisance rénale, et un tiers évolue vers une insuffisance rénale chronique sévère requérant mise en dialyse ou transplantation. La maladie peut récidiver sur le greffon après transplantation rénale dans près de 50% des cas et éventuellement compromettre sa fonction.

Quelles sont les causes de la glomérulonéphrite extramembraneuse?

La GEM est parfois associée à une autre maladie comme un cancer, des infections en particulier virales (hépatite B) ou parasitaires, ou des prises de certains médicaments. Le plus souvent, elle survient sans autre maladie apparente, justifiant jusqu’à récemment le terme idiopathique.

Image 2 Glomérulonéphrite extramembraneuseLa GEM est une maladie auto-immune, caractérisée par la production d’anticorps dirigés contre nos propres antigènes localisés dans les filtres glomérulaires.

L’équipe parisienne de l’hôpital Tenon a été la première a identifier un tel antigène chez l’enfant nouveau-né (1), et a contribué avec l’équipe niçoise à identifier les antigènes chez l’adulte par différentes techniques, faisant appel à la génétique ou à la biochimie. Ces antigènes ont des noms de code dont la signification importe peu, qu’il s’agisse de NEP chez l’enfant ou chez l’adulte, de PLA2R1 dans environ 80% des cas (2), ou de THSD7A (3) dans moins de 5% des cas. Il reste donc encore d’autres antigènes à découvrir.

Notre système immunitaire fabrique normalement des anticorps pour nous protéger contre les différents pathogènes de notre environnement (bactéries, virus, parasites…). Pour des raisons encore inconnues, dans le cadre des GEM, notre organisme fabrique des anticorps contre des protéines (PLA2R1, THSD7A) qui constituent les mailles de cette passoire.

Il existe également des cas chez l’enfant qui sont dus à la production d’anticorps contre des antigènes alimentaires comme l’albumine du bœuf apportée par la viande ou le lait (4), ce qui amène à évoquer le rôle de plus en plus important de l’environnement, pollution y compris.

Quels sont les symptômes de la glomérulonéphrite extramembraneuse ?

Un syndrome néphrotique est suspecté lorsqu’il existe des œdèmes, responsables d’une bouffissure des paupières le matin et d’un gonflement des chevilles dans la journée. L’excès d’eau et de sel dans l’organisme peut également entraîner un épanchement dans l’enveloppe (plèvre) qui entoure les poumons (épanchement pleural), et plus rarement un gonflement de l’abdomen (ascite) ou des bourses chez l’homme (hydrocèle). Ces œdèmes sont gênants, mais le plus souvent, ils ne sont pas dangereux.

Ils peuvent être facilement rattachés à un syndrome néphrotique en recherchant la présence de protéines dans les urines en utilisant une simple bandelette réactive.

Parfois, il n’y a aucun symptôme et le diagnostic est posé de façon fortuite lors d’un bilan sanguin ou urinaire qui révèle une protéinurie.

Enfin, la maladie peut être révélée par des complications diverses : douleur abdominale, essoufflement, infection, maux de tête, caillots dans la circulation (thrombose) qui peuvent se déplacer et rarement entraîner une embolie pulmonaire.

Quels examens doit-on passer pour le diagnostic?

Quand le diagnostic est suspecté, on cherche à mettre en évidence les protéines dans les urines. La façon la plus simple de le faire est d’utiliser des bandelettes, type Albustix®, que l’on trempe dans les urines et dont on compare ensuite la couleur avec celles indiquées sur le flacon. La couleur de la bandelette va passer du jaune lorsqu’il n’y a pas de protéinurie au vert pâle ou vert foncé selon l’importance de la protéinurie. On peut ainsi déterminer si cette recherche de protéinurie est négative ou positive, avec une échelle à une, deux, trois ou quatre croix. La présence de « traces » ne doit pas inquiéter.

Lorsque la recherche de protéines à la bandelette est positive, il est important de préciser la quantité de protéines perdues dans les urines. Cela peut se faire au laboratoire sur un échantillon le matin ou sur un recueil d’urines durant 12 heures ou 24 heures.

Le diagnostic est ensuite confirmé par une prise de sang, recherchant notamment les anticorps spécifiques de la maladie (anti-PLA2R1 et anti-THSD7A chez l’adulte). La réalisation d’une biopsie rénale reste souhaitable chez la plupart des patients car elle apporte des éléments diagnostiques supplémentaires.

Quels sont les traitements à suivre ?

Le traitement a deux buts :

  • Symptomatique, c’est-à-dire qu’il s’attaque aux symptômes (diminuer la protéinurie et les œdèmes) et vise à prévenir les complications de la maladie,
  • Curatif, guérir le patient, en empêchant la production des anticorps.

Comme un tiers des patients entre spontanément en rémission, le traitement est souvent d’abord symptomatique pendant 6 mois, en l’absence de signes de gravité (insuffisance rénale progressive ou complications graves du syndrome néphrotique). Un traitement bloquant le système rénine angiotensine aldostérone (inhibiteur de l’enzyme de conversion ou bloqueur des récepteurs de l’angiotensine II) permet de diminuer la protéinurie au prix d’une baisse de pression artérielle. On y associe un régime sans sel et des diurétiques pour diminuer les œdèmes. On propose aussi dans certains cas (taux d’albumine très diminué dans le sang) des anticoagulants pour limiter le risque de thrombose et des traitements réduisant les taux de cholestérol (statine).

Le traitement curatif des GEM reste controversé. Il repose sur l’utilisation de médicaments immunosuppresseurs (qui diminuent les défenses immunitaires pour diminuer la production d’anticorps). Les corticoïdes seuls sont généralement inefficaces, et ne permettent pas d’obtenir une rémission complète c’est à dire de rendre le filtre de nouveau imperméable aux protéines et de faire disparaître la protéinurie.

Le recours à un traitement immunosuppresseur est recommandé en cas de dégradation de la fonction rénale ou de syndrome néphrotique persistant 6 mois après l’instauration du traitement symptomatique. Cependant, ce délai d’observation peut induire des lésions irréversibles. Jusqu’à récemment, aucun marqueur ne pouvait prédire l’évolution d’un patient. La découverte des anticorps anti-PLA2R1 et anti-THSD7A a permis d’identifier de nouveaux marqueurs prédictifs de l’évolution de la fonction rénale. Un taux élevé d’anticorps anti-PLA2R1 au moment du diagnostic semble associé à une chance plus faible de rémission. Plus important que le taux élevé d’anticorps au moment du diagnostic, est sa persistance dans les semaines ou les mois qui suivent le diagnostic (5). Les anticorps anti-PLA2R1 sont dirigés contre au moins 3 domaines différents de PLA2R1. Il semble que les patients immunisés contre un seul domaine de PLA2R1 entrent plus souvent en rémission spontanée alors que les patients immunisés contre plusieurs domaines de PLA2R1 semblent présenter une évolution défavorable en l’absence de traitement curatif avec un plus fort risque d’évolution défavorable de la maladie (6,7). Le dosage des anticorps et peut-être l’analyse de leur spécificité vis-à-vis des domaines mentionnés devraient nous permettre de proposer une prise en charge plus personnalisée.

Image 3 Glomérulonéphrite extramembraneuseNéanmoins, l’évolution vers l’insuffisance rénale sévère est possible nécessitant alors la mise en dialyse et/ou une greffe rénale. Dans ce cas, il existe un risque de récidive du de la GEM après transplantation rénale (8,9).

Comment surveille-t-on la glomérulonéphrite extramembraneuse ?

Outre la surveillance régulière du taux de protéinurie et du taux sanguin d’albumine, on contrôle régulièrement la fonction rénale (urée et créatinine sanguines), et les taux d’anticorps anti-PLA2R1 (ou plus rarement anti-THSD7A). La mesure du taux des anticorps anti- PLA2R1 est disponible dans la plupart des centres hospitaliers en France. Les centres de Nice et de Paris-Tenon peuvent également réaliser la recherche d’anticorps anti-THSD7A dans le sérum.

Le centre de Nice a développé les techniques de dosage des anticorps dirigés contre certains domaines de la molécule (épitopes), qui pour l’instant sont des techniques de recherche, et dont l’utilité en clinique doit être validée et démontrée supérieure à celle du simple dosage des anticorps.

Références bibliographiques

1. Debiec H, Guigonis V, Mougenot B, Decobert F, Haymann JP, Bensman A, et al. Antenatal membranous glomerulonephritis due to anti-neutral endopeptidase antibodies. N Engl J Med. 2002;346(26):2053-60.

2. Beck LH, Jr., Bonegio RG, Lambeau G, Beck DM, Powell DW, Cummins TD, et al. M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med. 2009;361(1):11-21.

3. Tomas NM, Beck LH, Jr., Meyer-Schwesinger C, Seitz-Polski B, Ma H, Zahner G, et al. Thrombospondin type-1 domain-containing 7A in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med. 2014;371(24):2277-87.

4. Debiec H, Lefeu F, Kemper MJ, Niaudet P, Deschenes G, Remuzzi G, et al. Early-childhood membranous nephropathy due to cationic bovine serum albumin. N Engl J Med. 2011;364(22):2101-10.

5. Dahan K, Debiec H, Plaisier E, Cachanado M, Rousseau A, Wakselman L, Michel PA, Mihout F, Dussol B, Matignon M, Mousson C, Simon T, Ronco P; GEMRITUX Study Group. Rituximab for Severe Membranous Nephropathy: A 6-Month Trial with Extended Follow-Up. J Am Soc Nephrol. 2017 Jan;28(1):348-358.

6. Seitz-Polski B, Dolla G, Payre C, Girard CA, Polidori J, Zorzi K, et al. Epitope Spreading of Autoantibody Response to PLA2R Associates with Poor Prognosis in Membranous Nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2016;27(5):1517-33.

7. Seitz-Polski B, Debiec H, Rousseau A, Dahan K, Zaghrini C, Payré C, Esnault VLM, Lambeau G, Ronco P. Phospholipase A2 Receptor 1 Epitope Spreading at Baseline Predicts Reduced Likelihood of Remission of Membranous Nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2017 Nov 7. pii: ASN.2017070734. doi: 10.1681/ASN.2017070734.

8. Debiec H, Martin L, Jouanneau C, Dautin G, Mesnard L, Rondeau E, et al. Autoantibodies specific for the phospholipase A2 receptor in recurrent and De Novo membranous nephropathy. Am J Transplant. 2011;11(10):2144-52.

9. Seitz-Polski B, Payre C, Ambrosetti D, Albano L, Cassuto-Viguier E, Berguignat M, et al. Prediction of membranous nephropathy recurrence after transplantation by monitoring of anti-PLA2R1 (M-type phospholipase A2 receptor) autoantibodies: a case series of 15 patients. Nephrol Dial Transplant. 2014;29(12):2334-42.

Autres pathologies

  • Récidive post transplantation du syndrome néphrotique idiopathique
  • Syndrome néphrotique idiopathique à lésions glomérulaires minimes corticosensible de l’adulte
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Recherche

Recherche de nouveaux gènes impliqués dans les syndromes néphrotiques héréditaires

Recherche de nouvelles stratégies thérapeutiques dans les syndromes néphrotiques héréditaires

  • LYMPHOSNIT: Recherche de biomarqueurs dans le syndrome néphrotique idiopathique financement associatif ANSM
  • GLUCOPED: Etude de la pharmacocinétique des corticoïdes chez l’enfant  (NCT02252237)
  • NEPHROVIR-3: Essai randomisé étudiant l’intérêt de l’elmisole en 1e poussée de syndrome néphrotique idiopathique cortico-sensible
  • NEPHRITUX STUDY ORPHA276778: A prospective randomised double blind placebo-controlled phase II/II study evaluating the efficacy of Rituximab in the prevention of relapse of calcineurin dependent idiopathic nephrotic syndrome of childhood-FR (National study)
  • RITUXIVIG : Efficacy and safety of immunoglobulin associated with Rituximab versus Rituximab alone in childhood-onset steroid-dependent nephrotic syndrome (RITUXIVIG)
  • RIFIREINS : Rituximab from the first episode of minimal change nephrotic syndrome for preventing relapse risk in adult patients: a multicenter randomized controlled trial
  • Biobanque SNI : De l’atteinte du système immunitaire à l’atteinte de la cellule podocytaire : base de données et collection biologique prospectives de patients (enfants et adultes) atteints de Syndrome Néphrotique à Lésions Glomérulaires Minimes (SNLGM) et de Hyalinose Segmentaire et Focale Primitive (HSFP)
  • PMNN : « Prise en charge Personnalisée des Glomérulonéphrites Extra-Membraneuses » – PMMN

Enseignement

DIU Néphrologie pédiatrique
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Néphrologie pédiatrique

1. Dorval G, Gribouval O, Martinez-Barquero V, Machuca E, Tête MJ, Baudouin V, Ronco P, Rondeau E, Sallee M, Tsimaratos M, Ulinski T, Salomon R, Antignac C, Boyer O. Clinical and genetic heterogeneity in familial steroid-sensitive nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2017 Oct 23. doi:10.1007/s00467-017-3819-9. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 29058154.

2. Gruppen MP, Bouts AH, Jansen-van der Weide MC, (…) Niaudet P, Cornelissen EAM, Schurmans T, Raes A, van de Walle J, van Dyck M, Gulati A, Bagga A, Davin JC; all members of the Levamisole Study Group. A randomized clinical trial indicates that levamisole increases the time to relapse in children with steroid-sensitive idiopathic nephrotic syndrome. Kidney Int. 2017 Oct 17. pii: S0085-2538(17)30607-5. doi:10.1016/j.kint.2017.08.011. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 29054532.

3. Boyer O, Dorval G, Servais A. Hereditary Podocytopathies in Adults: The Next Generation. Kidney Dis (Basel). 2017 Jul;3(2):50-56. doi: 10.1159/000477243. Epub 2017 May 31. Review. PubMed PMID: 28868292; PubMed Central PMCID: PMC5566765.

4. Dossier C, Lapidus N, Bayer F, Sellier-Leclerc AL, Boyer O, de Pontual L, May A, Nathanson S, Orzechowski C, Simon T, Carrat F, Deschênes G. Epidemiology of idiopathic nephrotic syndrome in children: endemic or epidemic? Pediatr Nephrol. 2016 Dec;31(12):2299-2308. Epub 2016 Oct 24. PubMed PMID:27778092.

 Plus de publications

Néphrologie adulte

1. Kormann R, Jannot AS, Narjoz C, Ribeil JA, Manceau S, Delville M, Joste V, Prié D, Pouchot J, Thervet E, Courbebaisse M, Arlet JB. Roles of APOL1 G1 and G2 variants in sickle cell disease patients: kidney is the main target. Br J Haematol. 2017 Oct;179(2):323-335.

2. Garrouste C, Canaud G, Büchler M, Rivalan J, Colosio C, Martinez F, Aniort J, Dudreuilh C, Pereira B, Caillard S, Philipponnet C, Anglicheau D, Heng AE.
Rituximab for Recurrence of Primary Focal Segmental Glomerulosclerosis After Kidney Transplantation: Clinical Outcomes. Transplantation. 2017 Mar;101(3):649-656.

3. Dahan K, Debiec H, Plaisier E, Cachanado M, Rousseau A, Wakselman L, Michel PA, Mihout F, Dussol B, Matignon M, Mousson C, Simon T, Ronco P; GEMRITUX Study Group.. Rituximab for Severe Membranous Nephropathy: A 6-Month Trial with Extended Follow-Up. J Am Soc Nephrol. 2017 Jan;28(1):348-358

4. Baye E, Gallazzini M, Delville M, Legendre C, Terzi F, Canaud G. The costimulatory receptor B7-1 is not induced in injured podocytes. Kidney Int. 2016
Nov;90(5):1037-1044

5. Delville M, Baye E, Durrbach A, Audard V, Kofman T, Braun L, Olagne J, Nguyen C, Deschênes G, Moulin B, Delahousse M, Kesler-Roussey G, Beaudreuil S, Martinez F, Rabant M, Grimbert P, Gallazzini M, Terzi F, Legendre C, Canaud G. B7-1 Blockade Does Not Improve Post-Transplant Nephrotic Syndrome Caused by Recurrent FSGS. J Am Soc Nephrol. 2016 Aug;27(8):2520-7.

 Plus de publications

Biopsie rénale ou ponction biopsie rénale (PBR)
Prélèvement d’un petit fragment de rein pour un examen au microscope.

Corticothérapie
Traitement corticoïde sous forme de prednisone ou de prednisolone par exemple. Les corticoïdes sont normalement produits par l’organisme et règlent de nombreuses fonctions. Les corticoïdes peuvent également être donnés comme médicaments car ils diminuent l’inflammation et certaines réponses du système immunitaire.

Diurétiques
Médicaments qui augmentent l’élimination de sel dans les urines et en conséquence qui augmentent le volume des urines.

Hyalinose segmentaire ou focale
Le rein apparaît au microscope avec de petites zones de fibrose.

Idiopathique
Dont on ignore la cause, le mécanisme.

Lésions glomérulaires minimes
Le rein apparaît normal sous le microscope. C’est le cas le plus fréquent au cours du syndrome néphrotique corticosensible.

Œdème
Gonflement en rapport avec un excès d’eau et de sel, souvent localisé au niveau des chevilles ou des paupières.

Péritonite
Infection bactérienne au niveau du péritoine, membrane qui entoure les organes dans l’abdomen.

Rémission
Disparition de la protéinurie.

Syndrome néphrotique
Présence de quantités importantes de protéines dans les urines associée à une diminution du taux d’albumine dans le sang.

Thrombose
Formation d’un caillot dans un vaisseau que ce soit une veine ou une artère. Ce caillot peut bouger dans une veine et migrer dans le poumon, provoquant une embolie pulmonaire.

Association des malades d'un syndrome néphrotique
Association des malades d'un syndrome néphrotique

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Hôpital universitaire Necker-Enfants malades
> Service de néphrologie

149 rue de Sèvres
75743 PARIS Cedex 15

> Livret d’accueil destiné aux personnes adultes hospitalisées

> Livret d’accueil pédiatrique

À Necker, le CRMR du syndrome néphrotique idiopathique de l’enfant et de l’adulte c’est …

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